标题
“挺起脊梁”强直性脊柱炎救助项目
开始答卷

1.你的年龄是在哪个阶段(必选)

A 18岁以下    
B 18~30岁    
C 30~50岁    
D 50岁以上    

2.你的病例?(必选)

A 5年以下    
B 5~10年    
C 10~15年    
D 15年以上    

3.您的贫困程度?(必选)

A 我是伤残病患    
B 我是五保户    
C 我是特困户    
D 我需要人救济    
E 以上4种都没有    

4.您认为您目前处于强直几期?(必选)

A I期    
B II期    
C III期    
D IV期    

5.您每月治疗花费多少费用?(必选)

A 1000元以下    
B 1000~2000元    
C 2000~3000元    
D 3000元以上    

6.您觉得患上强直后,对您生活最大的影响是什么?(必选)

A 家庭    
B 生活    
C 父母    
D 其它    

7.你的姓名:(必填)


8.您的电话号码:(必填)


010070240010000000000000011200000000000000